治療の進歩により寛解に入れる可能性は非常に高く、寛解に入れていない場合は食事やストレス回避ではなく治療を再考することがまず重要です。寛解に入っていてもIBS症状がある場合にはメンタルケアのため心療内科へのご紹介やお仕事に支障をきたしている場合は両立支援への橋渡しができることを知っておいてください。

有用な治療がない疾患は、食事、身体負荷、ストレス回避などをせざるを得ないわけですが、IBDではここ数年多くの治療選択肢が登場し、適切な治療選択で寛解導入、寛解維持が可能です。本当に難治の一部を除き、寛解に入れない場合は治療の再考を行う＝主治医の責任がますます大きくなったわけです。難治例は食事療法やストレス回避では治りませんので、日常生活での制限を過度にご負担に思わず、納得できる治療選択、そして治療遵守をお願いいたします。適切な治療が行われていれば、ストレス、メンタルケアが関与するのはIBDの再燃ではなくIBSが主体です。IBDの発症前にIBSであった方は多くおられ、発症前にIBSがなかった方でもIBD発症で腸管ダメージが加わると、IBDが寛解になってもIBS症状が出ることがあります。潰瘍性大腸炎、クローン病ではステロイド薬などで症状が改善するかどうか、IBSであれば5-HT3受容体拮抗薬で症状が改善するかどうかで見極めます。また下痢・便秘など便通異常を伴う腹痛は腸が原因ですが、普通便での腹痛は腸以外の精査が重要です。
適切な治療のためには、毎年非常に多くの治療が登場している現在、IBD治療の専門性がさらに高くなったことは言うまでもありません。

活動期、寛解期における治療選択肢とQOL低下の変化

活動期、特に活動性が高い場合（A）であれば、十分に対応できる強い治療が必要になるので薬剤の選択肢は狭まり主治医のIC（インフォームドコンセント）による治療決定が主体になりますが、寛解期や活動期でも病勢に余裕がある場合（B）は、長期予後、薬の安全性、利便性などを考慮する選択も可能となり、個々が優先する価値観をもとにSDMによる治療決定が可能になります。
QOL低下も（A）では腹痛や排便など身体的なものが主体であり、両立支援も【安全配慮】の立場から就学、就労において主治医が主体となりコーディネーター、勤務先、通学先の担当者に検査や治療で休む必要があれば診断書で万全を尽くすことになりますが、述べてきましたように多数の有効な治療の出現により多くは生活制限なしで寛解へ向かい身体的QOL低下は軽減し就学、就労に支障は回避できる時代になりました。一方、寛解期や活動期でも病勢に余裕がある場合のQOL低下は（B）では長期予後、薬の安全性、利便性など精神的なものが主体になります。この時期の就学、就労における両立支援は【合理的配慮】であり、勤務先、通学先の担当者とコーディネーターが主体になり本人と対応を決めることが重要です。身体的な負荷はIBS治療となり、これを超えるメンタルケアは心療内科など専門医への橋渡しが主治医の役割です。この段階で日常生活制限を中心に据えた両立支援主治医意見書の意義は不明であり、（A）（B）のどちらの段階なのかを主治医はしっかり示すことが重要です。そして、多くの治療選択肢からはやく寛解に入れることが最も重要な主治医のタスクです。

ポイント

• ・寛解期のセルフチェックは、再燃症状を早期に見出すことが重要（特にIBSとの鑑別）。
• ・再燃予防のために食事、睡眠、ストレスなど日常生活の過度の制約は不要であり、再燃も生活習慣ではなく薬物治療で対応できる。
• ・メンタルケアが「セルフケア」を超えれば心療内科の範疇となる。
• ・活動期の両立支援は「安全配慮」であり、診断書（主治医から産業医へ）により万全を尽くす必要がある。
• ・寛解期の両立支援は「合理的配慮」であり、IBDではなくIBSやメンタルケアに対する配慮が主体となる。勤務時間や通勤時間などを念頭においた主治医意見書の妥当性を含めて論点を整理する必要がある。